Dolor menstrual qué es normal, qué no, y por qué el diagnóstico no puede esperar

La dismenorrea se define como dolor pélvico cíclico asociado a la menstruación, típicamente en forma de cólicos en hipogastrio que pueden irradiar a zona lumbar o cara interna de los muslos, y que puede acompañarse de náuseas, diarrea, cefalea o fatiga.

Dismenorrea primaria: no existe patología pélvica identificable. Suele iniciarse en los 6-24 meses posteriores a la menarquia, coincidiendo con el establecimineto de ciclos ovulatorios, y el dolor aparece con el inicio del sangrado o poco antes, remitiendo en 1-3 días.

Dismenorrea secundaria: el dolor se debe a una condición pélvica subyacente, endometriosis, adenomiosis, miomas, enfermedad inflamatoria pélvica, congestión pélvica, DIU y con frecuencia no sigue el patrón "típico": puede empezar años después de la menarquia, progresar con el tiempo, o no ceder con el tratamiento conservador habitual.

La distinción importa porque cambia tanto el objetivo terapéutico como el umbral de sospecha: en la primaria, el abordaje conservador (farmacológico, ejercicio, fisioterapia) suele ser suficiente; en la secundaria, el tratamiento sintomático sin diagnóstico retrasa el abordaje de la causa.

Un cierto grado de molestia leve-moderada al inicio de la regla puede considerarse dentro de lo esperable. Lo que no debería normalizarse, y debe orientar hacia dismenorrea secundaria, incluye:

- Dolor que impide la actividad habitual, obliga a ausentarse del trabajo o los estudios, o no responde a AINEs a dosis e intervalo adecuados.

- Dolor que empeora progresivamente ciclo tras ciclo, en lugar de mantenerse estable.

- Dolor que comienza varios días antes del sangrado o que persiste después de terminarlo.

- Dolor pélvico no cíclico, es decir, presente también fuera de la menstruación.

- Dispareunia, disquecia o disuria de patrón cíclico.

- Sangrado anormal (abundante, intermenstrual), fiebre o flujo maloliente.

- Antecedentes familiares de endometriosis o dolor pélvico crónico, o dificultad para concebir.

- Inicio del cuadro claramente posterior a la menarquia, en vez de coincidir con ella.

Cualquiera de estos patrones justifica derivación a ginecología, incluso si la paciente "lo lleva bien" o ya ha probado varios tratamientos por su cuenta.

"La regla siempre duele" / "es cosa de mujeres". Sigue siendo el mito más extendido y el que más contribuye a la normalización cultural del dolor incapacitante. El dolor menstrual intenso no es una condición fisiológica inevitable; es un síntoma que debe evaluarse.

"Si aguanto y sigo con mi rutina, no hay problema". La dismenorrea (primaria y secundaria) es una causa documentada de absentismo laboral y escolar y de pérdida de calidad de vida; "aguantar" no es un criterio de normalidad, es una barrera para buscar ayuda a tiempo.

"Con un embarazo se cura" o "mejora con la edad". No existe evidencia que sostenga que el embarazo cure la endometriosis ni la dismenorrea secundaria; en algunos casos el dolor persiste o reaparece tras el parto. Esta idea retrasa consultas y genera expectativas equivocadas.

"Si la ecografía sale normal, no hay nada". Una ecografía transvaginal normal no descarta endometriosis, especialmente en enfermedad peritoneal superficial, que es difícil de visualizar por imagen. La guía ESHRE 2022 remarca que un resultado de imagen negativo no excluye el diagnóstico y que debe mantenerse la sospecha clínica basada en síntomas.

"Solo se puede diagnosticar por laparoscopia, así que hasta entonces no hay nada que hacer". Este era el estándar histórico, pero la propia ESHRE 2022 impulsó un enfoque multimodal: síntomas indicativos más ecografía transvaginal o resonancia magnética pueden orientar el diagnóstico y el inicio de tratamiento sin esperar a confirmación quirúrgica. Retrasar cualquier actuación clínica hasta una laparoscopia ya no se sostiene como única vía.

"La fisioterapia es un tratamiento de relajación, no algo serio para el dolor pélvico". La evidencia disponible, aunque de calidad moderada-baja, muestra beneficio consistente de intervenciones fisioterapéuticas activas sobre el dolor menstrual, y el papel del fisioterapeuta en dolor pélvico crónico y endometriosis está reconocido como parte del abordaje multidisciplinar, no como un complemento menor. 

"Si no hay banderas rojas evidentes, no hace falta preguntar más". Muchas pacientes con endometriosis no identifican espontáneamente sus síntomas como anómalos porque han crecido escuchando que el dolor es normal; la anamnesis activa y dirigida por el profesional es, con frecuencia, lo que destapa el patrón de alarma.

Qué dice la evidencia sobre el papel de la fisioterapia:

"No hay banderas rojas, no hace falta preguntar más"

Muchas pacientes no ven sus síntomas como raros, han crecido escuchando que el dolor es normal. La anamnesis activa y dirigida es, con frecuencia, lo que destapa el patrón de alarma. El dolor menstrual no siempre es normal.