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Dor plantar de origem nervosa: Diagnóstico diferencial e abordagem - 22/06/2017

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A dor na planta do pé e em especial na região do calcanhar é um sintoma que nos encontramos, normalmente, na clínica diária. Deparamo-Nos com diversos fatores predisponentes para desencadear esta resposta: fascite plantar, fratura de calcâneo, atrofia da gordura subtalar e síndromes de compressão nervosa. Como podem ser a síndrome do canal tarsiano ou síndrome de Baxter. Embora estes últimos encontram-se bem documentados, pathophysiology e o diagnóstico destas estruturas nervosas ainda gera controvérsia.(1)

A inervação da região do calcanhar vem dada por ramos do nervo tibial (nervoso plantar medial, plantar lateral e calcâneo medial). Pacientes com sifão de um ramo do nervo plantar lateral representam de 15 a 20% das pessoas com dor crônica na região do calcanhar do pé. A proximidade deste nervo da tuberosidade do calcâneo sugere a possibilidade de compresióny a geração da dor plantar. Outras áreas de possível compressão deste ramo são a região da fáscia profunda do abdutor do hállux, a borda anteromedial do calcâneo e o espaço compreendido entre o polegar de hállux e a cabeça medial do quadrado plantar. Estudos histológicos desta estrutura nervosa nos mostram hipertrofia do tecido conjuntivo perineural , perda de fibras mielínicas e aumento do colágeno endoneural.(2)

Quanto ao nervo calcâneo medial, é uma estrutura que descansa superficialmente sobre o polegar do hállux, o flexor curto dos dedos e da fáscia plantar. Essa ramificação nervosa será menos propensa a ser comprimida por estas estruturas, mas se pode ser irritada ou comprimida contra uma atrofia da gordura subtalar.

A apresentação clínica mais comum é a dor de manhã, logo ao erguer-se da cama. Isto pode ser produzido por edema gerado a nível perineural durante o intervalo. Ao dar os primeiros passos, este edema pode comprimir a estrutura nervosa gerando a sintomatologia dolorosa. A dor de origem neural tende a melhorar com a deambulação, enquanto que a fascite plantar piora.

No caso de uma possível fratura por estresse do calcâneo, a clínica apresenta uma dor intensa e difusa nas faces medial e lateral da tuberosidade posterior do calcâneo, a dor aumenta com a atividade e a carga e pode progredir, tornando-se persistente até mesmo em repouso.(3)

Ao nível da exploração clínica será importante situar a região de dor à palpação: se a palpação é dolorosa na face posterior do maléolo tibial devemos suspeitar de uma possível síndrome do canal tarsiano, que tenderá a agravar-se com a posição em flexão dorsal e eversão do tornozelo. Este movimento também vai gerar um tendão na fáscia plantar, o que, para poder fazer um diagnóstico diferencial podemos acrescentar a flexão de quadril com extensão de joelho para poder fazer uma diferenciação estrutural entre estrutura neural e fáscia plantar.(4)

Ao nível da primeira filial do plantar lateral, também chamada, nervo de Baxter, pode-se observar um aumento da pressão durante o movimento de flexão plantar e pronação. O valgo do retropé pode resultar em uma disfunção do tibial posterior e gerar um aumento da sintomatologia desta estrutura.(5)

 

Bibliografia

  1. Ferkel E, Davis WH, Ellington JK. Entrapment Neuropathies of the Foot and Ankle. Clin Sports Med. 2015 Out;34(4):791-801.
  2. Alshami AM, Souvlis T, Coppieters MW. A review of plantar heel pain of neural origin: differential diagnosis and management. Man Ther. 2008 Jun;13(2):103-11.
  3. Pegrum J, Dixit V, Padhiar N, Nugent I. The pathophysiology, diagnosis and management of foot stress fractures. Phys Sportsmed. 2014 Nov;42(4):87-99.
  4. Boyd BS, Topp KS, Coppieters MW. Impact of movement sequencing on sciatic and tibial nerve strain and excursão during the straight leg raise teste in embalmed cadavers. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Junho;43(6):398-403.
  5. Lareau CR, Sawyer GA, Wang JH, DiGiovanni CW. Plantar and medial heel pain: diagnosis and management. J Am Acade Orthop Surg. 2014;22(6):372-80.

 

Carles Munné Rodríguez