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Mecanismos lesionales do tornozelo e como tratá-las - 08/06/2017

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O entorse de tornozelo é uma das lesões mais comuns que podemos encontrar nas consultas de fisioterapia, representa 10% do conjunto de traumatismos. Por este fato, muitas vezes, tanto a avaliação como o tratamento podem chegar a ser supérfluos e, geralmente, não temos em conta todas as estruturas envolvidas no movimento lesional.

A estrutura a que nos referimos hoje será o sistema nervoso periférico da extremidade inferior, o grande esquecido na hora de realizar tanto a avaliação como o tratamento fisioterapêutico. Se fizermos um pequeno lembrete anatômico perceberemos que ao nível do tornozelo e pé temos as terminações dos nervos peroneal de superfície, peroneal profundo, tibial e sural. Todas essas terminações são provenientes do tronco comum do nervo ciático. Em qualquer uma das diferentes possibilidades de entorse de tornozelo encontraremos envolvida pelo menos uma destas estruturas, portanto, será importante fazer um tratamento tanto articular e muscular e neural.

O mecanismo de lesão majoritário é a inversão do tornozelo (80% dos casos). Neste caso, a conclusão implicada principalmente o peroneal de superfície. No caso de lesão em eversão, menos frequente, a área lesionada seria o nervo tibial. Quanto ao nervo sural se machuca, principalmente no movimento de supinação, bem como no investimento. Por último, o peroneal profundo pode lesar as entorsis produzidas na máxima flexão plantar. Todos estes mecanismos lesionales afetam o nervo por um estiramento da estrutura que provoca uma alteração na condução nervosa, mas, como é sabido, o nervo também pode lesar por compressão e aí é quando aparece o edema e hematoma postlesionales. Aqui o problema reside em que o edema pode afetar diferentes terminações nervosas, não só para a conclusão afetada pelo mecanismo lesional. O edema, geralmente, é perimaleolar, portanto, apesar de ter sido uma lesão no investimento, pode-se ver afetada a terminação do nervo tibial. A idéia desta publicação é trazer a consciência da necessidade de integrar o trabalho neural na reabilitação do tornozelo post entorse de tornozelo.

Em uma exploração inicial, podemos usar o teste de Ottawa para descartar uma possível fratura ao nível maleolar, estilóides do 5º metatarso, escafóide ou cuboides. A nível ligamentar podemos fazer o teste de gaveta anterior (anterior drawer test) e bocejo lateral (limpar tilt test).

A nível neural, podemos testar os diferentes nervos através dos testes de tensão neural de diferentes acabamentos. Os diferentes testes neurais têm alguns componentes proximais comuns, já que todos provêm do nervo ciático. Portanto, a posição do segmento proximal da extremidade inferior será em flexão, adução e rotação interna de quadril e extensão de joelho. A partir daqui, conforme a conclusão que queremos testar, situaremos o pé nestas posições:

  • Nervo peroneal de superfície: Investimento
  • Nervo peroneal profundo: Flexão plantar do tornozelo, abdução e pronação do pé
  • Nervo tibial: Eversão
  • Nervo sural: Flexão dorsal de tornozelo, adução e supinação do antepé.

A integração do sistema nervoso periférico, dentro de nosso protocolo de avaliação e tratamento da entorse de tornozelo pode dar uma maior qualidade de resolução do mesmo.

 

Bibliografia

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Carles Munné Rodríguez